4月22日7時(shí)許，鵬凱公司生產(chǎn)系統(tǒng)停車，開展主廠房四樓A線冷凝器進(jìn)料管焊接檢修作業(yè)。

7時(shí)26分，企業(yè)對(duì)A線反應(yīng)器及冷凝器采用注熱水、抽真空、充氮?dú)獾姆绞角逑?、吹掃、置換，并對(duì)二甲醚、一氯甲烷、環(huán)氧丙烷三根進(jìn)料管線及尾氣系統(tǒng)斷開法蘭加裝盲板實(shí)施隔離。

4月23日7時(shí)許，鵬凱公司安全部、生產(chǎn)部對(duì)富翔機(jī)電作業(yè)人員開展安全教育及現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)交底；

10時(shí)11分，安全部使用泵吸式氣體檢測(cè)儀檢測(cè)冷凝器放空管法蘭處可燃?xì)怏w，結(jié)果合格；

10時(shí)15分完成動(dòng)火審批驗(yàn)票，作業(yè)人員開展管道切割打磨、封頭螺栓拆卸作業(yè)，因兩顆螺栓銹蝕卡死，封頭未能取下，

11時(shí)37分作業(yè)午休暫停。

13時(shí)13分作業(yè)重啟，由鵬凱公司洗滌崗位操作工劉*現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，劉*違規(guī)交由作業(yè)人員石**代為檢測(cè)放空管法蘭處氣體，檢測(cè)結(jié)果經(jīng)反應(yīng)崗楊**確認(rèn)合格。

13時(shí)15分，多名作業(yè)人員在冷凝器封頭處完成進(jìn)料管短接預(yù)制回裝、法蘭組合及焊接定位；

14時(shí)14分部分作業(yè)人員離崗，焊工石**單獨(dú)留在封頭處施焊。

14時(shí)29分，冷凝器封頭內(nèi)部突發(fā)閃爆，封頭受沖擊波翻轉(zhuǎn)撞擊石**，致使其墜落至腳手架平臺(tái)受傷，后送醫(yī)搶救無效死亡。

（一）直接原因

（二）間接原因

鵬凱公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，管理存在多項(xiàng)漏洞。

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

鵬凱公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，制定的停車方案科學(xué)性、實(shí)操性不強(qiáng)，檢維修作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對(duì)其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)”、第九十條“發(fā)生事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，依照規(guī)定處以罰款。

富翔機(jī)電公司，在本次事故中主要提供技術(shù)工種為鵬凱公司安排使用，與事故發(fā)生沒有直接因果關(guān)系，建議不予處罰。

（二）對(duì)有關(guān)安全管理負(fù)責(zé)人的處理建議

李**，鵬凱公司總經(jīng)理，特種設(shè)備安全主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面工作，未有效組織風(fēng)險(xiǎn)研判，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對(duì)其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)”、第九十一條“對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位的主要負(fù)責(zé)人未依法履行職責(zé)或者負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分：（一）發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款；”的規(guī)定，建議由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（三）建議鵬凱公司依內(nèi)部規(guī)定自行處理的人員（包括但不限于以下人員）

1.肖*，鵬凱公司副總經(jīng)理，特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人、安全總監(jiān)，分管公司安全、生產(chǎn)工作，未認(rèn)真組織落實(shí)審核停車方案，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

2.尹**，鵬凱公司生產(chǎn)部經(jīng)理，此次冷凝器進(jìn)料管線切割和焊接動(dòng)火作業(yè)審批人，安排特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人不合理，動(dòng)火作業(yè)安全條件確認(rèn)未落實(shí)，其行為違反了《鵬凱公司動(dòng)火作業(yè)管理辦法》（CQPK-A-04-20-01）4.4.10和《鵬凱公司設(shè)備維修保養(yǎng)管理制度》（CQPK-A-10-03）5.4第二項(xiàng)的規(guī)定，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

3.譚*，鵬凱公司工程部經(jīng)理，負(fù)責(zé)本次停車檢修計(jì)劃的制定，但檢修方案缺少可以量化的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量點(diǎn)，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)研判不足，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

4.袁**，鵬凱公司安全部經(jīng)理，負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)安全，本次事故未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

5.劉*，鵬凱公司洗滌崗位操作工，此次冷凝器進(jìn)料管線切割和焊接動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任，動(dòng)火作業(yè)安全條件確認(rèn)未落實(shí)，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。

6.楊**，鵬凱公司反應(yīng)崗位操作工，此次冷凝器進(jìn)料管線切割和焊接動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，動(dòng)火作業(yè)安全條件確認(rèn)未落實(shí)，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局。