(一)事故概況

　　2000年12月17日0時50分，建德市新化化上廠有限責(zé)任公司因合成液氨槽氨閥門進口中腔處破裂，導(dǎo)致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受傷。

　　(二)事故原因分析

　　1. 直接原因：因該閥門破裂處周圍最小壁厚僅2. 3mm，周圍平均壁厚也只有3. 7mm，因此存在嚴重質(zhì)量問題。

　　2. 間接原因：該公司企業(yè)內(nèi)部管理制度不健全，制度執(zhí)行不嚴。

　　(三)預(yù)防同類事故的措施

　　1. 完善閥門等承壓設(shè)備的采購、檢驗、入庫、保養(yǎng)、領(lǐng)用的管理制度，嚴把質(zhì)量關(guān)。

　　2. 從企業(yè)內(nèi)部的機構(gòu)設(shè)置，員工配置，制度建設(shè)，措施落實上建立起科學(xué)的安全生產(chǎn)的保障體系。

　　3. 修訂和完善企業(yè)的化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案，改善通信設(shè)備，購置配備防護救援器具。

　　4. 對液氨槽的隱患進行整改。